Krevní skupiny - RhD systém

Rh faktor byl poprvé popsán v roce 1939 (Landsteiner, Wiener). DNA studie prokazují přítomnost dvou forem Rh genu D a CE na chromozomu 1. D gen kóduje D antigen a každá ze 4 alternativních forem CE genu produkuje jednu ze čtyř možných kombinací antigenů ce, CE, Ce, cE.

Je prokázáno, že lidé s absencí D formy genu mají CE genovou formu a absence 400 aminokyselin dlouhého řetězce D antigenu nevede k jakékoliv dysfunkci erytrocytární membrány, již by bylo možno očekávat v souvislosti s nepřítomností tak významné molekulární struktury, která ovšem na druhé straně způsobuje velkou imunogenicitu spojenou s příchodem D antigenu do krve D- jedinců.

Imunitní odpověď tedy spočívá v rychlé tvorbě protilátek anti-D a je způsobena kompletní absencí D antigenu na membráně erytrocytů D- fenotypu. Potenciálně silná imunitní odpověď na D antigen u D- příjemce je jednoznačným důvodem k pečlivému pretransfúznímu vyšetření.

Výsledkem kombinace přítomnosti nebo absence D genu se čtyřmi formami CE genu je osm možných haplotypů, a tím i presencí erytrocytárních Rh antigenů:

Frekvence Rh v populaci

D antigen

80-90% Evropanů a Severoameričanů bíle barvy pleti, 95% Afričanů černé barvy pleti a skoro 100% Japonců a Číňanů jsou D+. D antigen je velice antigenní (silná reakce se specifickou protilátkou Anti-D), rovněž je tedy silně imunogenní (masívně stimuluje imunitní odpověď a tvorku protilátek) a je klinicky nejvýznamnější z Rh antigenů (zejména ve vztahu k hemolytické nemoci novorozenců). Při transfúzi D+ erytrocytů jedincům s D- krví dochází k rychlé produkci protilátek až v 80% případů.

Určování D antigenu

D-antigen je z klinického hlediska nejvýznamnějším antigenem Rh systému. Pretransfúzní vyšetření (= stanovení přítomnosti D-antigenu) by mělo být provedeno dvěmi reagens IgM třídy protilátek. Používají se diagnostika rozdílných klonů s paralelní kontrolou erytrocyty o známém D+ a D- fenotypu. Až po provedení obou analýz lze jednoznačně potvrdit určený erytrocytární fenotyp a zvolit krev vhodného dárce.

Celkový počet D-antigenů exprimovaných na povrchu erytrocytu závisí na Rh fenotypu.

Kvantifikace a určení Rh fenotypu prostřednictvím Anti-D reagens lze provést na základě rozdílné reaktivity v souvislosti s počtem vazebných míst pro protilátku při daném titru. Reaktivita klesá v řadě -D-/-D- > R₂R₂ > R₁R₁. Nižší reaktivita závislá na počtu D-antigenních vazebných míst vymezuje D^u varianty antigenu = slabé (weak) D fenotyp.

Slabé D (D^u)

U některých jedinců lze identifikovat sníženou expresi D antigenů na erytrocytární membráně v porovnání s normálním počtem D antigenů. Jedná se o výsledek prezence variantního D genu. Výsledkem přepisu tohoto genu je kvantitativně slabší forma D+, tzn. jedinou odlišností „slabého“ D od „normálního“ D je počet vazebných antigenních míst na 1 erytrocyt.

Prakticky termín „slabé“ a „normální“ D varianty závisí na technice a použitém reagens. Mnohá monoklonální diagnostika poskytují silnou reakci i se slabší variantou D, polyklonální reagens mohou naopak dávat negativní reakci.

Rh protilátky

Téměř všechny Rh protilátky jsou třídy IgG, některé anti-C obsahují i IgM třídu. Rh protilátky jsou imunní a nejlépe reagující při 37 °C. Jsou vysoce klinicky signifikantní, neboť mohou způsobit akutní i zpožděnou transfúzní reakci, rovněž také hemolytickou nemoc novorozenců. Rh protilátky neaktivují komplement, avšak stále jsou schopny in vivo extravaskulárního odstranění nekompatibilních červených krvinek prostřednictvím makrofágů.

Klinický význam Rh

Protilátky Rh systému jsou ve svém klinickém významu hned na druhém místě po AB0 protilátkách. Tento fakt je v největší míře způsoben vysokou imunogenicitou D antigenu. Ostatní Rh protilátky jsou méně imunogenní než antigen D.

Význam Rh při transfúzi

Všechny Rh protilátky jsou schopny mnohých transfúzních reakcí, laboratorní analýza Rh fenotypu dárce a příjemce je zaměřena zejména na:

• prevenci stimulace anti-D protilátek přesným stanovením D fenotypu dárce/příjemce
• detekci přítomnosti jakýchkoliv Rh protilátek v séru/plazmě příjemce a tedy zamezení transfúze inkompatibilních (antigen pozitivních) erytrocytů

Testování dárců

Všichni nově příchozí dárci jsou rutinně testováni dvěmi anti-D reagenciemi. D- fenotyp je klasifikován pouze v případě negativní reakce obou diagnostik.

Testování příjemců

Všichni příjemci jsou testováni dvěmi anti-D IgM monoklonálními reagens. Pokud jsou klasifikováni D-, mohou obdržet pouze D- erytrocyty (s výjimkou některých pacientů mužského pohlaví, kdy při nedostatku D- krve je možné podat D+ krev). D+ pacienti mohou obdržet pouze transfúzi D+ krve (při mimořádné situaci akutního nedostatku krve lze podat D-).

Analýza a jednoznačně stanovená pravidla transfúze zabraňují riziku spojenému s podáním D+ erytrocytů jedinci fenotypu D- a možnou imunitní odpověď tvorbou anti-D. Bohužel není tak zamezeno možné stimulaci protilátek u jedince cde/cde (D-) prostřednictvím C a E antigenů od dárce r´r nebo r´´r (C+D- nebo E+D-). Podobná situace nastane, pokud je D+ příjemce stimulován k imunitní odpovědi prostřednictvím krve s C, c, E, e antigeny D+ dárce s odlišným Rh fenotypem. Ovšem vzhledem k nižší imunogenicitě C, c, E a e antigenů je pravděpodobnost reakce menší než u D antigenu.

Význam Rh při hemolytické nemoci novorozenců

Protilátky Rh systému, zejména anti-D a anti-c jsou schopny způsobit hemolytickou nemoc novorozenců. Anti-D jsou její nejčastější příčinou a objevují se povětšinou v kombinaci s dalšími protilátkami Rh systému anti-D+C, anti-D+E.